Корекція мікробної флори кишечника у дітей, які народилися шляхом кесарева розтину

Корекція мікробної флори кишечника у дітей, які народилися шляхом кесарева розтину

 Фролова Т.В1., Стенкова Н.Ф.1, Сіняєва І.Р.1, Терещенкова І.І.1, Атаманова О.В.1, Берус А.В.2

 1Кафедра пропедевтики педіатрії №1 Харківського національного медичного університету; 2КНП Міська клінічна багатопрофільна лікарня № 17 Харківської міської ради

 ЗАВАНТАЖИТИ ОРИГІНАЛ СТАТТІ

Резюме. У роботі представлений досвід застосування препарату «Лактіалє GG» з метою корекції гастроінтестинальних розладів у дітей, які народилися шляхом кесарева розтину. Показано, що при оперативному способі родорозрішення у дітей достовірно частіше у порівнянні з дітьми, що народилися природним шляхом спостерігаються такі скарги як часте зригування, часте рідке випорожнення з надлишковою кількістю слизу, зеленуватий або темно-зелений колір калу, неприємний запах, метеоризм, частий немотивованийплач, неспокій, порушення сну. Призначення препарату «Лактіалє GG» сприяло покращенню процесів травлення, нормалізації лабораторних показників калу та загального стану дитини.

Ключові слова: діти; кесарів розтин; гастроінтестинальні розлади; «Лактіалє GG».

Вступ

За останніми даними ВООЗ, частота виконання кесаревого розтину неухильно зростає, проте часто це відбувається за відсутності медичних показань, особливо в країнах з високим і середнім рівнем доходу [1].

У різних країнах світу цей показник становить від 12 до 27% [2,3]. Так, в Україні середній рівень абдомінального родорозрішення коливається у межах 16-22% [4,5]; у США шляхом кесаревого розтину народжується майже кожна третя дитина [6].

Зростанню проведення кесаревих розтинів сприяють багато факторів: покращення рівня акушерської допомоги, удосконалення анестезіологічної підтримки, великий вибір лікувальних засобів для знеболювання, клініко-лабораторне та технологічне моніторування пре-, інтра- та післяопераційного періоду. Проте неможливо не враховувати факт, що в порівнянні з дітьми, народженими природним шляхом, ці дітибільш схильні до розвитку респіраторної патології, атопічного дерматиту, цукрового діабету І типу, автоімунних захворювань; вони мають більш високий ризик формування ожиріння, хвороби Крона, частіше страждають від підвищеного газоутворення, кольок та пов’язаного з ними шлунково-кишкового болю, мають підвищений ризик запальних захворювань кишечника (ЗЗК) [7,8].

Датські науковці, аналізуючи результати великого когортного дослідження (2,1 мільйона чоловік, які народилися протягом 35 років) встановили, що 8142 обстежених мали ЗЗК у віці до 36 років, а одним з основних факторів їх розвитку був саме кесарів розтин. Більшість діагнозів була встановлена після 15 річного віку, що дозволило їм дійти висновку, що дисбіоз, який мав місце в дітей народжених шляхом кесаревого розтину, може мати наслідки для здоров'я людини протягом всього життя [9].

Під час природних пологів, коли відбувається контакт дитини з бактеріями матері, починається становлення імунної системи дитини. Нещодавні дослідження виявили важливу роль кишкових мікроорганізмів в регуляції імунних процесів, включаючи імунну толерантність, за допомогою модуляції Т-регуляторних клітин [10].

Стан мікробіоценозу кишечника, в процесі формування якого провідною ланкою є саме первинна колонізація бактеріями новонародженого,визначаєв майбутньому стан здоров'я людини і резистентність до цілої низки захворювань [11].

Таким чином, проведені численні дослідження свідчать про те, що сучасні тенденції до зростання кількості випадків кесаревого розтину, що склалися останнім часом у різних країнах світу призводять до дисбалансу всієї кишкової екосистеми і збільшують ризик формування захворювань шлунково-кишкового тракту не тільки в дитячому, а й у дорослому віці.

Існують дані про те, що гормони, які продукуються мікробіотою кишечника, також діють як нейротрансмітери в ЦНС, включаючи гама-аміномасляну кислоту, серотонін, гістамін, ацетилхолін і триптофан, які мають біологічно активні властивості тачерез систему кровообігу транспортуються по всьому організму, впливаючи не тільки на іннервацію кишечника, але й на центральну нервову систему [12,13]. Ймовірно існує безліч систем, що одночасно беруть участь у двосторонній передачі інформації між мозком і кишечником; точні механізми, за допомогою яких це відбувається, ще й досі не ясні; проте відомо, що вони включають імунологічні, ендокринні, метаболічні і нервові шляхи [14]. Одним з основних джерел формування нормального мікробіоценозу кишечника новонародженої дитини є вміст піхви матері, який переважно містить бактерії Prevotella, Sneathia, Lactobacillus та під час природних пологів потрапляє в організм дитини [15,16]. Якщо розродження відбувається шляхом кесаревого розтину, всі фізіологічні зміни і процеси підготовки до народження дитини, що відбуваються наприкінці вагітності, виключаються, і одними з перших організм новонародженого колонізують представники шкірного мікробіома матері та медичного персоналу; в основному це бактерії роду Propionibacterium, Corynebacterium і Streptococcus [15]. У таких немовлят спостерігається уповільнення заселення кишечника індигенною флорою і низька бактеріальна різноманітність щонайменше протягом перших двох років життя [17].

Відомо, що біфідобактерії, які є сапрофітною флорою кишечника, потрапляють до організму дитини з початком грудного вигодовування, оскільки знаходяться в ділянці ареоли молочної залози та у грудному молоці, тоді як лактобактерії, що містяться майже виключно у вагінальному секреті, потрапляють до організму дитини тільки під час фізіологічних пологів.

На теперішній час у науковій літературі існують численні дослідження щодо способів відновлення кишкової флори дітей, які народжені шляхом кесарева розтину. Один з них полягає навіть у безпосередньому заселенні порожнини роту дитини флорою з піхви матері [18]. Але безпека цих методів і відсутність достатньої доказової бази викликають занепокоєння. Проведені проспективні дослідження, присвячені відновленню кишкової флори шляхом додавання до вигодовування культур пробіотиків свідчать про їх здібність щодо збалансування кишкової екосистеми [19].

Пробіотичні препарати сприяють нормалізації імунозахисних реакцій завдяки підвищенню рівня антитіл IgA, врівноважують імунну відповідь Th1 и Th2, що сприяє зниженню ризику розвитку алергічних захворювань, в тому числі й атопічного дерматиту (АД). В інших дослідженнях показана доцільність та висока ефективність їх одночасного призначення матері і дитині, яка отримує грудне вигодовування [20]. Показано, що додавання пробіотиків, зокрема, LGG в період регенерації АД зменшує рівень IgE-антитіл до харчових алергенів, а також сприяє колонізації кишечника коменсальною флорою, зокрема – біфідобактеріями [21].

Експерти ВООЗ та FDA вважають, що найбільш ефективними та безпечними штамами і схваленими для використання в дитячих молочних сумішах з народження є: Bifidobacterium, а саме B. longum (штам B. infantis; BB536), B. breve, B. lactis (штам Bb12), B. bifidum; Lactobacillus, а саме L. rhamnosus (GG), L. reuteriprotectis, L. acidophilus (штам L. Gasseri), L. bulgaricum, L. Casei (штам L. Shirota); Streptococcus, а саме S. Termophylus [22]. Все вищезазначене обумовило актуальність проведеного дослідження, метою якого було визначення розповсюдженості гастроінтестинальних розладів у дітей грудного віку, народжених шляхом кесарева розтину і визначення ефективності використання штамів L. Rhamnosus GG щодо нормалізації процесів травлення у даної когорти дітей.

Матеріали та методи

Згідно дизайну, дослідження проводили в два етапи. На першому етапі проводили обстеження 87 дітей віком від 1 до 6 місяців, з яких 45 дітей народжені шляхом кесаревого розтину, 42 - внаслідок природних пологів. Строк гестації коливався від 36 до 41 тижня вагітності. Плановий кесарів розтин проводився у 15,4% матерів, у 84,6% випадків оперативне втручання проводилося за екстреними показаннями. Патологічних відхилень у стані здоров’я обстеженихдітей (наявність будь-якої вродженої або іншої патології) не спостерігалося.

Всі діти, які знаходилися під спостереженням, отримували виключно грудне вигодовування, що дозволяло проводити порівняльний аналіз. Також, на даному етапі проводився відбір дітей, які народилися шляхом кесарева розтину і мали порушення процесів травлення.

На другому етапі проводилося лабораторне обстеження дітей, батьки яких погодилися на участь в дослідженні (41 дитина): клінічний аналіз крові і сечі (за показаннями), копрологічне та мікробіологічне дослідження з метою визначення патогенних та умовно-патогенних збудників кишкових інфекцій.

За згодою батьків щодо участі у дослідженні, дітям з гастроінтестинальними розладами призначався препарат «Лактіалє GG» європейського виробництва «НОРД ФАРМ», Польща, який містить ліофілізовані життєздатні бактерії Lactobacillus rhamnosus GG (ATCC 53103); в якості допоміжних речовин присутня тільки кукурудзяна олія, яка є гіпоалергенною і вигідно відрізняє дану форму пробіотика від інших. «Лактіалє GG» призначався в краплях, згідно з інструкцією, у віковому дозуванні – 1 крапля 1 раз на добу, протягом 30 діб. Вибір цього препарату був обумовлений високою ймовірністю нестачі саме лактобактерій у дітей, народжених шляхом кесарева розтину, що могло обумовлювати вищезазначені скарги [7]. До того ж, зручність використання і дозування «Лактіалє GG» забезпечували комплаєнтість учасників дослідження. Ефективність застосування препарату оцінювали на підставі анкетно-опитувального способу спостереження, тобто, батьки щодня зазначали наявність та вираженість симптомів, які мали місце на початку дослідження. Спостереження за дітьми проводилось в умовах стаціонару і/або амбулаторних відвідувань.

Результати дослідження

За результатами проведеного дослідження з’ясовано, що в дітей, народжених шляхом кесарева розтину часто мають місце скарги з боку травного тракту (83,3% проти 16,7% дітей, народжених через природні пологи): часте зригування, рідке, пінисте або з надлишковою кількістю слизу випорожнення, зеленуватий або темно-зелений колір калу, неприємний запах, метеоризм, частий немотивований, за думкою батьків, плач, неспокій і пов’язане с цим порушення сну, які з різним ступенем вираженості мали місце в усіх дітей; у 7 дітей (17,1%), поряд з вищезгаданими симптомами, мало місце зниження маси тіла. Крім перелічених скарг, також досить часто, особливо в дітей перших місяців життя відмічались прояви пелюшкового дерматиту в ділянці проміжності. Зі слів батьків у більшості випадків дані скарги спостерігалися майже одразу після народження – на 2-му – 3-му тижні життя і мали постійний або хвилеподібний перебіг.

Більш, ніж половина (50,9%) батьків зверталися зі скаргами до дільничного лікаря або обговорювали їх під час планових візитів. Решта батьків розцінювала цей стан, як нормальний і не зверталася за допомогою, оскільки діти не мали відхилень у фізичному та нервово-психічному стані. 16 дітей (39,0%) отримували симптоматичне лікування, яке не досягло бажаного результату (спазмолітичні препарати, сорбенти, поверхнево-активні силікони), пробіотики (переважно різні штами Bifidobacterium), імунобіологічні препарати з протимікробною дією; антибактеріальні препарати призначалися 4,2% обстежених дітей, однак, враховуючи анамнестичні дані, доцільність їх застосування була сумнівною.

Результати лабораторних досліджень показали, що у 7 з 30 обстежених дітей (23,3%) мала місце залізодефіцитна анемія легкого та середнього ступеню; в копрологічному дослідженні у 38 дітей (92,7%) мала місце надлишкова кількість слизу; підвищений вміст лейкоцитів – у 11 (26,8%), еритроцитів – у 3 (7,3%) дітей; йодофільна флора переважала у 36,6% випадків (15 дітей). При бактеріологічному дослідженні патогенної кишкової флори виявлено не було.

На тлі призначення препарату «Лактіалє GG» покращення стану дитини спостерігалося у 38 (92,7%) дітей (Рис. 1). За даними опрацювання анкет і динамічного спостереження за дітьми позитивні зміни з боку характеру випорожнень (зменшення частоти, зміна зеленого кольору на жовтий, зменшення кількості слизу) відбувалися протягом перших трьох-п’яті днів у 15 (36,6%) дітей; у 15 (41,5%) - протягом 7-10 днів; у решти дітей - на 3-му тижні призначення «Лактіалє GG». Але, за умов спостереження, прийом препарату продовжувався.

 

 

Рис. 1 Динаміка основних симптомів гастроінтенстинальних розладів у дітей на тлі прийому «Лактіалє GG»

 Переносимість «Лактіалє GG» була доброю, ніякої побічної дії не спостерігалося у жодному випадку. Більшість батьків додавали препарат до невеликої кількості грудного молока або води і після цього давали дитині, що дозволяло їм бути впевненими в правильності дозування.

Зменшення або зникнення безпричинного плачу та занепокоєння дитини мали більш повільний характер і зменшилися у 28 (68,3 %) дітей, що, можливо, було обумовлено не тільки станом мікробіоти кишечника дитини, але й іншими причинами; до того ж ці скарги мають досить суб’єктивний характер у порівнянні з іншими проявами дисфункції кишечника. У той же час, 18 (43,9%) батьків дітей перших трьох місяців життя впевнено відмічали зменшення у дитини частоти кольок у животі та метеоризму.

Повторне копрологічне дослідження на 2-3 тижні після прийому «Лактіалє GG» показало, що у всіх дітей, які знаходилися під спостереженням відмічалося значне покращення показників клінічного дослідження калу: покращення консистенції та кольору, зменшення кількості слизу, кількості йодофільної флори.

Слід відмітити, що протягом катамнестичного нагляду за дітьми, 3 дитини перенесли гостре респіраторне захворювання, після якого знов відмічалися вищезазначені скарги; після повторного курсу «Лактіалє  GG» стан дітей нормалізувався. У 4 дітей через 2 місяці після курсу «Лактіалє GG» спостерігалися зміни характеру випорожнень, що також вимагало повторного призначення препарату, і досить швидко призвело до їх нормалізації.

Висновки

  1. У дітей, народжених шляхом кесарева розтину має місце дефіцит лактобактерій, який клінічно може проявлятися гастроінтестинальними розладами: частими зригуваннями, частими рідкими випорожненнями з надлишковою кількістю слизу, метеоризмом, частим немотивованим плачем, занепокоєнням, порушенням сну.
  2. Призначення препарату «Лактіалє GG» сприяє нормалізації гастроінтестинальних розладів у дітей, народжених шляхом кесарева розтину.
  3. Дослідження щодо превентивного призначення препаратів, які містять лактобактерїї дітям, народженим шляхом кесарева розтину слід вважати перспективним.

 

Список літератури:

1.https://www.unian.ua/health/worldnews/1066824-vooz-initsiyue-mijnarodniy-monitoring-schodo-chastoti-vikonannya-kesarevogo-roztinu.html).

2.http://www.euro.who.int/ru/health-topics/Life-stages/sexual-and-reproductive-health/news/news/2015/06/dramatic-increase-in-caesarean-sections.

3. Ties Boerma, Carine Ronsmans, Dessalegn Y Melesse, Aluisio J D et al. Global epidemiology of caesarean sections. TheLancet. October 13, 2018 doi:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31928-7

4. Коломійцева А. Г., Скрипченко Н. Я. Сучасні принципи ведення пологів. Попередження агресії в пологах // Таврический медико-биологический вестник. – 2012. – т. 15. - №2, ч. 2 (58). – 47-51.

5. Корчинська О.О., Гульпе К.Ю. Материнські та перинатальні наслідки, пов’язані з кесаревим розтином: порівняльний аналіз із досвідом колег зі словаччини // Проблеми клінічної педіатрії. – 2013. - № 3 (21). -С. 35-39.

6. Salas Garcia MC,Yee AL, Gilbert JA, Dsouza M. Dysbiosis in Children Born by Caesarean Section. PabMed, 2018;73 Suppl 3:24-32. doi: 10.1159/000492168. Epub 2018 Jul 24.

7. Dapeng Jin, Hongyu Zhangand, JunSun. Intestinal Microbiome, Small Intestinal Bacterial Overgrowthand Inflammatory Bowel Diseases – Whatare the Connections. Curr Health Sci J. 2016 Apr-Jun; 42(2): 151–156. doi: 10.12865/CHSJ.42.02.06

8. Jin et al., J Clin. Manipulation of Microbiome, a Promising Therapy for Inflammatory Bowel Diseases. Cell Immunol 2014, 5:4

9. Walburga Dieterich,Monic Schink, and Yurdagül Zopf Microbiota in the Gastrointestinal Tract /Med Sci (Basel) v.6(4); 2018 Dec.

10. Geuking M B, Mc Coy KD, Macpherson A J. Metabolites from intestinal microbes hape Treg.Cel lRes. 2013 Dec; 23(12):1339-40.

11. Mariana C. Salas Garciaa Alyson L. Yeea Jack A. Gilberta Melissa Dsouzab. Dysbiosis in Children Born by Caesarean Section. Ann Nutr Metab 2018;73 (suppl 3):24–32 DOI: 10.1159/000492168

12. Nicholson J, Holmes E, Kinross J et al. Host-gut microbiota metabolic interactions. Science. 2012;336:1262–1267. [PubMed]

 13. Mcvey Neufeld KA, Mao Y K, Bienenstock J et al. The microbiome is essential for normal gut intrinsic primary afferent neuron excitability in the mouse. Neurogastroenterol Motil. 2013;25:e183–e188. [PubMed

14. Angela Moya-PérezPauline LuczynskiIngrid B. Renes, Shugui Wang, Yuliya Borre, C. Anthony Ryan, Jan Knol, Catherine Stanton, Timothy G. Dinan, and John F. Cryan Nutr Rev Intervention strategies for cesarean section –induced alterations in the microbiota-gut-brain axis. 2017 Apr; 75(4): 225–240.doi:10.1093/nutrit/nuw 069

15. Ardissone A.N., dela Cruz D.M., Davis-Richardson A.G., RechciglK.T., LiN., DrewJ.C. et al. (2014).Meconium microbiome analysisi dentifies bacteria correlated with premature birth.PLoS One. 9, e 90784

16. Ravel J., Gajer P., Abdo Z., Schneider G.M., Koenig S.S., McCulle S.L. et al. (2011). Vaginal microbiome of reproductive-age women. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 108 Suppl 1, 4680–4687;

17. Гулямова М. А., Тухтаева У. Д., Ерназарова Б. Ж., Ходжиметов Х. А. Нарушение микрофлоры кишечника новорожденных детей, извлеченных путем кесарева сечения // Молодой ученый. — 2017. — №12. — С. 123-126.

18. Sarah De Weerd t. How baby’s first microbes could be crucial to future health. Nature 555, S18-S19 (2018) doi: 10.1038/d41586-018-02480-6

19. Alexandria AN, de la Cruz DM, Davis-Richardson AG, Rechcigl KT, Li N, Drew JC, Murgas Torrazza R, et al: Meconium microbiome analysis identifies bacteria correlated with premature birth. PLoS One 2014;9:e90784

20. ВackhedF., RoswallJ., PengY., FengQ., JiaH., Kovatcheva-DatcharyP. etal. Dynamics and stabilization of the human gut microbiom eduring the first year of life.Cell Host Microbe.(2015). 17, 690–70

21. Quin, M. Estaki, D. M. Vollman, J. A. Barnett, S. K. Gill, D. L. Gibson Sci Rep.2018;8: 8283.  Probiotics upplementation and associated infant gut microbiome and health: acautionary retrospective clinical comparison C. doi: 10.1038/s41598-018-26423-3

22. http://www.worldgastroenterology.org/UserFiles/file/guidelines/probiotics-and-prebiotics-russian-2017.